老年性黃斑部病變預防及治療

 

黃斑部是眼球後部視網膜最中央的一塊小區域，是主宰中心視力最重要的部位，一旦黃斑部發生病變，中心視力隨即受到影響，其症狀包括：視物扭曲變形、視力模糊、視中心光感變灰暗，嚴重時甚至產生塊狀暗點遮住視中心。會發生黃斑部病變的疾病有很多，包括老年性黃斑變性、高度近視、糖尿病…等等，其中則以老年性黃斑變性最為常見，是造成中老年人視力障礙的最大殺手。

 

預防

老年性黃斑變性發生的可能因素有很多，包括遺傳、吸煙 ( 包括二手煙 ) 、日常飲食、高血壓、高血脂症以及過度的日光照射。這些因素，除了遺傳外皆是可以預防的後天因素。其中吸煙更是臨床已證實的高危險因子。因此戒煙對吸煙者是最重要的預防工作。其他如高血壓、高血脂症皆可以內科療法控制。日光照射方面則在強光下應戴棕褐色太陽眼鏡以避免有害的藍色光譜。在飲食方面，據美國國家衛生院的研究顯示，適量補充抗氧化劑、維生素 ( 包括維生素C、E、胡蘿蔔素 ) 及礦物質鋅(硒銅)可以減少病情惡化的機會。

 

另外最近的研究也顯示類胡蘿蔔素中的葉黃素及玉米黃素，經長期食用後可進入視網膜黃斑部，保護內部的神經細胞免於受到病變傷害及退化，另外黃斑部色素的增加也可能可以稍微改善部分患者的視力。深綠色的葉菜類如菠菜、芥蘭、番薯葉以及綠藻類等皆富含葉黃素。通常一把二十元左右的菠菜即可提供一家四口足夠的單日劑量 ( 六毫克 ) ，食用時加一些食用油可幫助腸胃吸收。另外枸杞子也富含玉米黃素 ( 是葉黃素的異構物其效果可能較葉黃素好 ) ，一天一湯匙的量即足夠。

 

如果無法自天然食物中攝取，可以市售葉黃素補充。其他可能有預防作用的食品是包括深海魚類魚油、亞麻子油、黃豆類食品及含抗氧化物質的水果及多種莓類及核果。總之預防重於治療，多吃深綠色蔬菜類魚類，少吃高飽和脂肪酸及高膽固醇的紅肉類 以減少血脂肪膽固醇應可降低中老年發生黃斑變性的機會。另外吸煙及剛戒煙者應避免高劑量的胡蘿蔔素以免增加肺癌的發生率。

 

治療

老年黃斑部變性分成乾性與濕性兩種。乾性較為常見，進行緩慢。初期對視力影響很小，通常不需要治療，但須定期檢查，少部分患者到後期會影響視力。少部分乾性病患會轉為濕性，此時病情會迅速惡化。所謂的濕性即是網膜下長出不正常的新生血管，這些血管會產生滲出物及出血，造成視物扭曲變形，最後由小暗點變成大暗點而喪失中心視力，週邊視力通常能夠保存。

 

一旦發生症狀，早期診治是非常重要的，因為到目前為止老年性黃斑變性是無法治癒的，大多只能夠控制病情及減慢惡化的速度，視力復原的機會是微乎其微，經過詳細的眼底檢查、血管攝影檢查及其他掃描檢查，醫師會依新生血管病灶的種類、位置、大小及病患臨床症狀，決定治療的方式。目前的治療方法有下列幾種，其治療目的皆在控制或破壞網膜下新生血管，阻止病情惡化。

 

經瞳熱療法(TTT)：

是以低熱量的雷射光，直接照射血管病灶，使血管經二、三個月後封閉以減少滲出物，這種療法對部分病例確實有控制的作用，尤其對於黃斑部外圍之病灶通常可優先考慮此法，但常常需要多次治療。這種治療的優點是健保有給付及可治療某些特殊病灶，缺點是須多次治療，效果緩慢，頂多能夠控制病情。對周圍正常組織可能有熱灼的作用。

 

光動力療法(PDT)：

是經由血管注射光敏感藥物，此藥物會大量顯現在視網膜下的不正常新生血管，再利用低能量雷射光照射病灶，造成光化學反應使血管封閉。這種療法的優點是對周圍組織較無傷害，較能維持對比敏感度且效果較快，血管在一、二週可封閉。其缺點則是血管封閉後常在二三個月後再度出現，需要多次的治療，療程月二至三年，且費用昂貴，健保尚不給付。另外光動力療法僅對部分較小病灶有控制的效果；對台灣常見的範圍較大的非典型新生血管病灶則沒有效果；因此治療前的審慎評估是非常重要的。另外由於光動力療法是較新的療法，費用又很昂貴，患者通常對其期待較高，實際上所謂有效，頂多只是控制病情，視力進步約僅一成，多數視力在治療後前半年至一年還是持續惡化，只是惡化較無治療慢，直到一年後才漸趨穩定。因此患者在治療前也應對治療的效果有應有的認識。畢竟光動力療法也只是“在沒有理想的治療方法當中效果較好的方法”。其治療效果，距離臨床恢復視力的理想，實際上有一段很大的差距。目前光動力療法僅 Visudyne 一種藥物經美國食品藥物管理局核准，另有一種藥物SnET2已正在臨床評估的最後階段。

 

綜合療法：

由於陸續的研究發現，光動力療法治療後會造成短期的血管生長因子分泌，反而有可能造成未治療區域的新生血管增生的反效果，而且治療後組織會發生發炎反應，可能有損視力；因此在一兩年來已有陸續的報告顯示，在光動力療法同時，施以眼部類固醇注射 ( 類固醇可對抗上述兩項反效果 ) ，可以改善預後，並可減少重複治療的次數，可以說是效果較好又可以節省患者治療費用。筆者一年多前開始施行綜合療法，也有類似的臨床發現。因此目前接受光動力療法的同時，皆同時施以眼部類固醇注射，以提升其效果。需要注意的是，類固醇注射少部分病人可能會發生眼壓升高的副作用，白內障也會進行較快，另外眼內注射也有極少眼內炎與視網膜剝離發生的可能性，不可不予注意。

 

抗血管生長因子療法：

目前有兩家藥廠研發，其中一家藥廠的藥物 MACUGEN 已於日前 ( 2004年12月17日 ) 通過美國食品藥物管理局的審核，可公開上市。其治療方法較為簡單，約每隔六週眼內注射一次藥物，其效果與光動力療法相當，可抑制血管生長控制病情，但不像光動力療法僅對部分病灶有效，這種抗血管生長因子可用於各種病灶，因此可說是老年黃斑變性患者的一大福音，或許一年內可引進台灣。但是還是一樣，只是一種控制療法，長期療效仍待評估。

 

血管抑制性類固醇：

這種抑制新生血管的類固醇ANECORTAVE ACETATE，每四到六個月注射在眼球後部，可發揮控制病情的效果。其臨床效果也與光動力療相當，日前 ( 2004年12月16日 ) 也已向美國食品藥物管理局提出新藥上市申請，未來一年也可能得以嘉惠病患。另外其他正在試驗中的藥物如鯊魚肝胃臟所提煉之 squalamine ( 一種抗血管生長因子 ) 經過美國食品藥物管理局第二期臨床試驗初步結果顯示以靜脈注射可控制甚至於改善視力，其實際臨床應用可能也不遠了。

 

手術療法：

少部分臨床狀況可使用手術療法，包括玻璃體出血及網膜下大量出血。另外網膜黃斑部位移法也嘉惠部分病患，但是手術風險較大須謹慎評估。

 

雖然有多種新藥陸陸續續的即將加入對抗老年黃斑部變性的行列，但是觀看這些藥物的療效，目前實在是還無法令患者及醫師滿意；即所謂的 ”一個沒有理想治療方法的疾病常常有許多種不同治療方法”。因為皆只能控制病情、減緩惡化的速度而已，或許未來這些藥物或雷射療法的交互使用，可能可以提升療效。無論如何，預防勝於治療，年輕時多吃綠色蔬菜與魚類等有益食物，未來方可拒黃斑變性於千里之外。

 

劉寬鎔

前台大醫院視網膜科主任

臺大眼科副教授